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Melasma tem tratamento!? Conheça as cincos estratégias para enfrentar o problema

Melasma tem tratamento!? Conheça as cincos estratégias para enfrentar o problema

O Melasma é uma hiperpigmentação adquirida caracterizada pelo aparecimento de máculas (manchas) acastanhados localizadas principalmente no rosto. Ocorre preferencialmente em mulheres hispânicas e asiáticas e em cerca de dez por cento dos homens.

As manchas comprometem áreas expostas, são extensas e sem delimitação. O melasma pode ser dividido em malar (maça do rosto), centrofacial (testa) e mandibular conforme a região comprometida. Ele pode aparecer ou piorar na gravidez, e neste caso é chamado de cloasma gravídico. O diagnóstico do melasma é essencialmente clínico, podendo ser classificado em superficial (epidérmico) ou profundo (dérmico) conforme o local do excesso do pigmento melânico.

A causa do melasma é desconhecida estando envolvidos fatores genéticos raciais, hormonais e ambientais como a radiação ultravioleta. O cloasma gravídico está associado as mudanças hormonais deste período e em geral desaparece após o parto.

Ainda não houve identificação de genes específicos ligados ao melasma, mas a prevalência maior nos hispânicos e asiáticos além da ocorrência familiar sugerem a participação genética.

A participação do estrógeno e progesterona na etiologia destas manchas tem fortes indícios pela relação tanto com a gravidez como com o uso de anticoncepcionais. Dosagens séricas destes hormônios em mulheres com melasma são normais e idênticas aquelas do grupo controle.

Os níveis do hormônio melanotrófico também não apresentam alterações nos pacientes com melasma.

Alguns trabalhos sugerem a relação do aparecimento do melasma com doenças da tiróide especialmente aquelas auto imunes. Outros, demonstraram a elevação sérica do hormônio luteotrófico (LH) , sugerindo relação com algum grau de hiperandrogenismo.

Já foram encontrados receptores estrogênicos nos melanócitos cultivados e demonstrou-se que o hormônio aumenta a melanogenese (formação de melanócitos) e a atividade da tirosinase. Alguns estudos também comprovaram que tanto o estradiol, estriol e estrona em níveis fisiológicos estimulam a formação de melanina e atividade do tirosinase.

Os melanócitos do melasma, parecem ter comportamento diferente daqueles da pele normal pois quando abrasados voltam a produzir o mesmo nível de melanina. Especula-se que tenham receptores e que a ligação hormônio receptor seja mais eficiente e interfira na melanogenese local.

A radiação ultravioleta do sol e de lâmpadas artificiais estimula os melanócitos “in vivo” e em cultuas. A exposição solar aumenta os melanócitos da camada basal, a produção e transferência da melanina. A pigmentação pode ser imediata, ou tardia. Estudos bioquímicos sugerem que a pigmentação imediata envolve a oxidação de melanina pré-formada e relaciona-se a Ultra Violeta A 320-400mm.

A pigmentação tardia ocorre por comprimento de onda na faixa da radiação B 290-320mn e estimula a formação de novas células, a produção melânica e a transferência da mesma.

A melanogenese induzida pela radiação ultravioleta é bastante complexa envolvendo receptores hormonais do hormônio melanotrófnco participação da vitamina D3, além do desencadeamento de cascata inflamatório com formação de radicais superóxidos.

A pele com melasma parece responder mais intensamente ao estímulo da radiação ultravioleta.

Tratamento

Para o tratamento do melasma devemos traçar um plano estratégico para obter resultados mais satisfatórios uma vez que trata-se de dermatose crônica, e de etiopatogenia desconhecida.

Estratégias

1. Proteção em relação à radiação solar.
2. Inibição da atividade dos melanócitos.
3. Inibição da síntese de melanina.
4. Remoção da melanina.
5. Destruição dos grânulos de melanina.

1. Proteção em relação à radiação solar

Em relação a proteção solar, trabalhos atuais denotam a ação positiva de “fotoprotetores sistêmicos”. Protocolo randomizado duplo cego, provou que a associação de Vitamina C 2g e Vitamina E 1000 UI comparado com placebo é eficiente em evitar a queimadura em pele agredida pela radiação ultra violeta.
Inúmeros trabalhos também realçam a importância da betacaroteno na proteção solar sistêmica.

O filtro solar tópico deve ser usado todos os dias, várias vezes principalmente em nosso meio. Atualmente os filtros tem protegido toda gama de radiação inclusive infravermelho. No caso da fotoproteção para tratamento do melasma é necessário que o filtro proteja em relação ao comprimento de onda B e também o comprimento onda A . A associação de filtros químicos e físicos é melhor pois incrementa a qualidade do bloqueador. Deve ser utilizado o dióxido de titânico e óxido de zinco associado a outros químicos como parsol ou benzafenonas.

O número da proteção deve ser pelo menos 15 para a radiação B e no mínimo 5 para radiação A.

É importante no tratamento do melasma que haja consciência da necessidade de proteção solar diária, além de evitar o excesso de radiação sempre que possível.

2. Inibição da atividade dos melanócitos

Para que ocorra inibição da atividade global do melanócito, é importante evitar radiação solar e utilizar filtro solar, sistêmico e tópico diariamente, várias vezes ao dia. Está comprovado que a radiação solar induz a melanogenese aumentando o número total de melanócitos, melanossomas e melanina.

A área pigmentada escurece mais do que a área normal devido a hiperatividade do melanócito local.

Outros fatores devem ser enfatizados como evitar o uso de drogas fotosensibilizantes. O uso de anticoncepcionais precisa ser descontinuado para obter melhores resultados uma vez que há associação direto do estrógeno e progesterona com o melasma.

A agressão e manipulação da área com melasma deve ser evitado. Toda inflamação no local tende a escurecer mais a mancha devido a pigmentação pós inflamatória.

3. Inibição da síntese da melanina

A inibição da síntese de melanina pode ser feita com vários clareadores como os enumerados na tabela 1
Tabela 1: Tratamento tópico do melasma para inibir a síntese da melanina

Ação Agente
Inibidor da tirosinase Hidroquinona
Ácido kógico
Ácido azeláico
Arbutin
Melawhite
Inibição da produção de melanina Ácido ascórbico, magnésio-L-ascorbil-2 fosfato
Glutadiona
Toxidade seletiva ao melanócito Mercúrio amoniacal
Isopropilcatecol
N-Acetil-4-S-cistearninofenol
N-2,4-Acetoxifenil-etilacetamina
N-Acetilcisteina
Supressão não seletiva da melanogenese Indometacina
Corticoesteroides

4. Remoção da melanina

A remoção da melanina pode ser feita com uso de “peelings” que promovem a esfoliação da pele,  eliminando a melanina. São utilizados de preferência os peelings superficiais como: pasta de resorcina 40%, solução de Jessner, ácido retinóico 1 a 3%, ácido glicólico 70%, ácido salicílico 30%. Os peelings superficiais são eficientes para o tratamento do melasma epidérmico porém tem pouca ação no melasma dérmico. Alguns autores preconizam à associação de Jessner mais ácido tricloroacético 30 a 40% para o melasma dérmico, porém devemos estar atentos para o quadro inflamatório para evitar a hiperpigmentação residual. Os peelings superficiais são realizados semanalmente, entre 6-10, após preparo e tratamento com clareadores locais.

5. Rompimento dos grânulos de melanina

Alguns aparelhos de laser através do mecanismo fototermólise seletiva podem atingir a melanína com maior especificidade. O laser pode melhorar as manchas de melasma porém costuma haver recidiva .
Muitas vezes após o clareamento do melasma com produtos tópicos, observa-se que há vasos dilatados formando rede que sombreia esta hiperpigmentação. O laser seletivamente pode ser usado para queimar estes vasos clareando as manchas. O laser deve ser usado após o preparo da pele com clareadores. A fluência (joules/cm2) deve ser pequena para evitar queimadura. Ele é ura tratamento coadjuvante e não é eficaz isoladamente.

Conclusão
O tratamento do melasma é difícil, porém há respostas muito adequadas. Geralmente ocorre recidiva se houver exposição ao sol. Isto ocorre porque os melanócitos desta região tem um comportamento fisiológico alterado que deve estar relacionado ao mecanismo hormônio receptor.

Consulte um médico antes de qualquer tratamento.

Dra. Franciele Norma Minotto
Ginecologia, Obstetrícia e Sexologia
CRM/MT 5962

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Bibliografia:

Ball Arefiev KL, Hantash BM. Advances in the treatment of melasma: a review of the recent literature.Dermatol Surg. 2012 Jul;38(7 Pt 1):971-84. Epub 2012 May 14.

Rivas S, Pandya AG. Treatment of Melasma with Topical Agents, Peels and Lasers: An Evidence-Based Review. American Journal of Clinical Dermatology October 2013Volume 14Issue 5pp 359-376.

Rajaratnam R, Halpern J, Salim A, Emmett C. Interventions for melasma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD003583. DOI: 10.1002/14651858.CD003583.pub2.